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Unidad Especial de Intervención

Programa de Seguridad Inmediata a PMI

Formulario Central de Comunicaciones

 

 

 Región de Formulario

 

Personalidad:

Código:

Cargo:

Perfil de Riesgo:

Teléfono Casa:

 

 

Teléfonos Celular:

 

Dirección:

Seguridad Casa:

Detalle:

Patologías:

Especifique:

 

 

Ficha Medica

 

Tipo sangre:  

Enfermedades o padecimientos actuales:

Alergias:

Algún tipo de discapacidad:

 

Médico Particular

   

Teléfono:

   

 

 

Equipo de Verificación y Análisis (UEI)

 

Nombre:  

Teléfonos:

Nombre:

Teléfonos:

 

 

Otros datos de interés:

 

 

Delegación Policial cercana:

Dirección:

Teléfonos:

Centro médico cercano:

Bomberos:

Notas u observaciones:

 

 

 

Autorizados a usar Código:

 

(1) Nombre:

Parentesco

Teléfonos

Dirección:  

Tipo de sangre:

 

Enfermedades o padecimientos actuales:

Alergias:

Algún tipo de Discapacidad:

 

Médico particular:

Teléfono:

 

 

(2) Nombre:

Parentesco

Teléfonos

Dirección:

Tipo de sangre:

 

Enfermedades o padecimientos actuales:

Alergias:

Algún tipo de discapacidad:

 

Médico particular:

Teléfono:

 

 

 (3)Nombre:

Parentesco

Teléfonos

Dirección:

Tipo de sangre

 

Enfermedades o padecimientos actuales:

Alergias:

Algún tipo de discapacidad:

 

Médico particular:

Teléfono:

 

 

(4)Nombre:

Parentesco

Teléfonos

Dirección:

Tipo de sangre

 

Enfermedades o padecimientos actuales:

Alergias:

Algún tipo de discapacidad:

 

Médico particular:

Teléfono:

 

 

 

(5)Nombre:

Parentesco

Teléfonos

Dirección:

Tipo de sangre

 

Enfermedades o padecimientos actuales:

Alergias:

Algún tipo de discapacidad:

 

Médico particular:

Teléfono:

 

 

 

 

 

 

 

Fecha de última modificación de la página: 17/05/2024
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